Colegio de Farmacéuticos de La Plata
NUEVO PADRON FARMACEUTICO
DATOS PERSONALES
Apellido y Nombres:
Domicilio
Calle:
E/:
Nro:
Dpto:
Piso:
Localidad:
Partido:
Mail personal:
Mail Alternativo:
Teléfono:
Celular:
Grupo Sanguíneo:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Estado Civil:
Soltero
Casado
Viudo
Separado legal
Separado de hecho
Divorciado
Conviviente
Sin Informar
Su cónyuge es Fco:
NO
SI
Nro Matricula cónyuge:
Cantidad de hijos entre
0 a 5 años:
ninguno
1
2
3
4
5
6 a 12 años:
ninguno
1
2
3
4
5
13 a 18 años:
ninguno
1
2
3
4
5
18 o mas años:
ninguno
1
2
3
4
5
DATOS PROFESIONALES
Universidad:
Año de Egreso:
Año Matriculación:
Número de Matrícula:
Cursos de Posgrado:
Doctorado:
Cargos en (marque según corresponda)
Industria:
NO
SI
Hospital/Clínica:
NO
SI
Droguería:
NO
SI
Farmacia:
NO
SI
Otro:
Usted trabaja actualmente en una farmacia?
DATOS DE LA FARMACIA
Nombre Farmacia:
Tipo Fcia:
Unipersonal
S.C.S.
S.R.L.
Sindical
Otra
Cargo:
DT
Auxiliar
Suplente
co DT
Otra
(Solo continuar completando los datos en caso de ser DT)
Domicilio
Calle:
E/:
Nro:
Localidad:
Partido:
Teléfono:
Mail:
Nro CUFE:
Nro SU:
Nro PAMI:
Nro IMED:
Nro Farmalink:
Horario de Atención
Lunes a Viernes:
Cortado
Corrido
de
Sábados:
Medio dia
Dia Completo
de
Local Propio:
NO
SI
Grupo Electrógeno:
NO
SI
Laboratorio:
NO
SI
Prepara Jarabe de Morfina:
NO
SI
Aplica Inyectables:
NO
SI
Toma Presión:
NO
SI
Clozapina:
NO
SI
Tarjeta Argenta:
NO
SI
OBSERVACIONES
Mensaje:
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